Sebab robeknya perineum bisa disebabkan dari pihak ibu dan Janin.
Ruptura perineum sebab dari ibu
1). Karena partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong, his terlampau kuat atau disebut hypertonic uterine contraction, menyebabkan persalinan selesai dalam waktu sangat singkat. Partus sudah selesai kurang dari 3 jam, sifat his normal, tonus otot diluar his juga bisa. Kelainannya terdapat pada kekuatan his, tahanan yang rendah pada bagian lunak jalan lahir atau pada keadaan yang sangat jarang dijumpai oleh adanya proses persalinan yang sangat kuat .
2) Pasien tidak mampu berhenti meneran
Dengan tercapainya dilatasi serviks yang maksimal, sebagian besar wanita dalam proses persalinan tidak bisa menahan keinginan untuk meneran setiap kali timbul kontraksi uterus, menutup glotis dan mengontraksikan otot abdomen berkali-kali dengan sepenuh tenaga untuk menimbulkan peningkatan intra abdomen yang besar selama berlangsungnya kontraksi uterus. Gabungan tenaga yang ditimbulkan akan mendorong janin turun ke dalam vagina dan pada kasus persalinan spontan melewati introitus vagina.
3) Dorongan fundus terlalu kuat sehingga janin keluar terlalu cepat
Biasanya terjadi akibat penolong persalinan yang tidak sabar. Ingin kelahiran janin secara cepat sehingga melakukan dorongan pada fundus uteri dengan mendorong abdomen. Tindakan ini akan menyebabkan ibu merasa nyeri, terlebih lagi berbahaya bagi janin dan kaitanya dengan ruptur uteri .
4) Kelainan vulva
Atresia vulva parsial sebagai akibat dari perlekatan atau jaringan parut setelah pasien mengalami cidera atau pembedahan. Tahanan yang ditimbulkan biasanya dapat diatasi oleh tekanan terus menerus dari kepala janin dengan akibat yang umumnya berupa ruptura perineum yang dalam. Introitus vulvovaginalis kaku dan tidak elastis maka distosia dan laserasi yang luas kemungkinan akan terjadi.
5) Arkus pubis yang terlalu sempit
Sempitnya arkus pubis menyebabkan oksiput tidak bisa rnuncul langsung dibawah simpisis pubis tetapi akan terdorong lebih jauh kebawah pada ramus iskiopubikum. Kesempitan pintu bawah panggul apabila distosia tuberum 8 cm atau lebih kecil, kesempitan pintu bawah panggul ditemukan pada 0,9% dari 1429 primigravida aterm.
6) Episiotomi
Carroli dan Belizan (2000) mengevaluasi episiotomi rutin di bandingkan episiotomi restriktif. Pada kelompok episiotomi restriktif terdapat angka trauma perineum kebutuhan untuk diperbaiki dan kompikasi penyembuhan yang rendah (28%). Sebaiknya pada episiotomi rutin terdapat angka trauma perineum yang tinggi (73%). Dengan temuan ini episiotomi tidak melindungi perineum tetapi menyebabkan inkontinensia sfingter anus dengan cara meningkatkan resiko robekan derajat tiga dan empat. Terbukti bahwa kebijakan untuk episiotomi rutin tidak dapat didukung.
Ruptura perineum sebab dari janin
1) Janin besar
Menurut WHO janin besar adalah janin dengan berat lahir lebih dari 4000 gram. Hasil penelitian Wullur, et all. (2004) di RSUP Manado kasus makrosomia sebesar 1,88%, menyebabkan robekan perineum tingkat satu dan dua sebesar 31,13%.
2) Posisi kepala abnormal
Posisi oksipitalis posterior persisten dalam keadaan fieksi, bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah oksiput (oksipito posterior). Oksiput akan memutar ke depan karena dasar panggul dengan muskulus levator ani membentuk ruang yang lebih luas sehingga memberikan tempat yang lebih sesuai bagi oksiput. Dengan demikian keberadaan ubun-ubun kecil dibelakang masih dianggap sebagai variasi persalinan biasa. Pada kurang dari 10% keadaan kadang-kadang ubun-ubun tidak berputar kedepan, sehingga tetap dibelakang keadaan ini dinamakan posisi oksipito anterior persisten. Hal ini disebabkan karena usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dari ukuran panggul, misalnya diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter transverse seperti pada panggul android atau otot-otot dasar panggul yang sudah melemah pada multipara atau kepala janin yang kecil.
3) Presentasi bokong
Kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi kepala sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyesuaikan dengan besar dan bentuk panggul. Insiden presentasi bokong sebesar 3 - 5% pada bayi dengan berat badan lebih dari 2500 gram. 65% frank breech, 27% footling breeches, 8% complete breech.
4) Ekstraksi vakum/forceps yang sukar
Persalinan pervaginam dengan menggunakan alat ada hubungannya dengan laserasi perineal dengan OR = 3,04 CI = 2,42 - 3,84.
5) Distosia bahu
Kepala telah lahir tapi bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara-cara biasa. Insidensi umumnya kurang dari 0,15 – 0,2%. Pada bayi dengan berat lahir lebih dari 4000 gram insidensinya 1,6% (Oxorn, 2003).
6) Anomali konginetal seperti hidrosephalus.
Hidrosepalus adalah penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar serta menjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya antara 500-1500 ml. Kadang-kadang mencapai 5 liter karena kepala janin terlalu besar dan menyebabkan disproporsi sepalo pelvic. Terjadi sekitar 12% dari semua malformasi berat yang ditemukan pada kelahiran.
Klasifikasi ruptura perineum (Oxorn, 2003).
- Ruptur perineum derajat I meliputi mukosa vagina, fourchette dan kulit perineum tepat dibawahnya.
- Ruptur perineum derajat II merupakan luka robekan yang lebih dalam. Luka ini terutama mengenai garis tengah dan melebar sampai korpus perineum. Muskulus perineum transverses sering turut robek dan robekan dapat turun tapi tidak mencapai spingter ani. Biasanya robekan meluas keatas disepaniang mukosa vagina dan jaringan submukosa. Keadaan ini menimbulkan luka laserasi yang berbentuk segitiga ganda dengan dasar pada fourchette, salah satu apek pada vagina dan apek lainnya didekat rektum.
- Ruptur perineum derajat III meluas sampai korpus perineum, muskulus transversus perineum dan spingter ani rusak.
- Ruptur perineum derajat IV spingter ani terpotong dan laserasi meluas hingga dinding anterior rektum.
Tehnik mencegah laserai perineum
Up Right Dan Squatting (posisi jongkok)
Posisi ini sudah dikenal sebagai posisi bersalin yang alami. Beberapa suku di Papua dan daerah lain memiliki kebiasaan menggunakan posisi ini pada saat melahirkan. Dalam dunia obstetri modern, posisi jongkok jarang digunakan. Namun perkembangan terakhir menunjukkan adanya perubahan paradigma. Posisi jongkok kini menjadi salah satu pilihan utama pada saat melahirkan. Posisi jongkok dapat mengurangi rasa sakit ketika bersalin dan memudahkan proses bersalin. Proses ini juga mempersingkat waktu persalian kala II dan menurunkan abnormalitas.
Perdebatan tentang apakah posisi tegak (jongkok, berlutut, duduk, atau berdiri) atau posisi konvensional (dorsal recumbent, berbaring, lateral) lebih menguntungkan bagi outcome persalinan telah berlangsung dalam waktu lama
Evaluasi outcome persalinan pada beberapa penelitian yang membandingkan posisi tegak dengan posisi konvensional menunjukkan bahwa posisi tegak memiliki pengaruh yang positif pada beberapa indikator outcome persalinan, antara lain penurunan tingkat rupture perineum (Keine dan Tebbe, 1996; de Jong dkk., 1997; Bodner dkk., 2003), penurunan kejadian episiotomi (Keine dan Tebbe, 1996; de Jong dkk., 1997; Gupta dan Nikodem, 2000), penurunan rasa nyeri (Waldentrom dan Gottavall, 1991; de Jong dkk., 1997; Gupta dan Nikodem, 2000)
Kerugian posisi jongkok : (1) Posisi ibu memungkinkan untuk bergerak lebih leluasa sehingga sulit untuk memantau detak jantung janin dan ibu (2) Sulit bagi penolong untuk melihat apa yang terjadi di area vulva. Oleh karena itu, bidan harus belajar menyesuaikan berbagai posisi baru pada persalinan kala II.
Perasat Ritgen
Perasat Ritgen atau perasat Ritgen yang telah dimodifikasi adalah teknik yang digunakan klinisi untuk kelahiran kepala bayi. Langkah-langkah Perasat Ritgen adalah sebagai berikut :
- ·Satu tangan tetap di oksiput untuk mengendalikan kepala bayi.
- Tangan yang lain ditutup dengan handuk untuk melindungi dari kontaminasi.
- Tangan yang dibungkus handuk kemudian memberi tekanan ke dalam pada bagian posterior rektum wanita sampai dagu bayi dapat ditemukan dan berada dalam genggaman jari-jari.
- Tekanan kedepan dan keluar diberikan dibawah sisi dagu dan kepala dikendalikan diantara tangan ini dan tangan yang memberi tekanan pada oksiput.
Ketidaknyamanan timbul karena kenyataannya anus menjadi sangat distensi berupa penonjolan dinding rektum kedalam anus. Perasat Ritgen meningkatkan peregangan anus ini dan cenderung membuat anus dan dinding rektum menjadi sasaran tekanan langsung dan permukaan kasar handuk, hal ini juga dikaitkan dengan peningkatan insidensi laserasi periuretra.
Water Birth
Suku di kepulauan Pasifik, Selandia Baru Turki dan Afrika Selatan telah lama menggunakan metode bersalin di dalam air. Menurut Garland dan Jones bersalin di air mempunyai keuntungan kaitannya dengan efek “Hidrotermik” air sebagai konduktor panas, melemaskan otot dan meredakan nyeri, sehingga kulit perineum akan lebih lembut dan mudah meregang saat kepala bayi melaluinya.Secara keseluruhan ibu yang melahirkan di air lebih mungkin mengalami perineum utuh atau robekan lebih ringan di bandingkan dengan robekan di darat.
Waterbirth menimbulkan banyak masalah yang berkaitan dengan otonomi wanita dengan bidan, seperti yang amati oleh Beech (1995), wanita di dalam kolam lebih dapat mengontrol persalinannya dan jauh lebih sulit bagi penolong persalinan untuk mengintervensi.
